Máme děťátko

Noční pomočování – Enuréza

Mimovolní úniky moče

patří v dětském věku k nejčastějším dlouhodobým obtížím.Na úvod je zcela klíčové ujasnění , zda se jedná o „prosté“ noční pomočování nebo inkontinenci (viz dále).

Nočním pomočováním (odborný výraz enuréza) označujeme mimovolné vyprazdňování močového měchýře během spánku . Stupeň pomočení může být různý od zvlhčení spodního prádla až po úplné vyprázdnění celého obsahu měchýře někdy i několikrát za noc. V ojedinělých případech může být noční pomočování projevem závažných chorob (začínající cukrovka, chronické nemoci ledvin).

Některé děti se pomočují i v průběhu odpoledního spánku, ale ne v bdělém stavu. Frekvence močení přes den je přiměřená, bez náhlého nucení na močení, zadržovacích postojů, zpravidla bez problémů s vyprazdňováním střeva a infekcí močových cest. Děti se vyvíjejí psychomotoricky normálně. U většiny z nich nenacházíme žádné psychopatologie, vrozené vady močového systému ani funkční poruchy dolních močových cest. Dlouhodobý výhled je příznivý. Řadou epidemiologických studií bylo prokázáno, že 15-20% pětiletých a 10% sedmiletých dětí má potíže s úniky moče. Zároveň je třeba dodat, že každým následujícím rokem zhruba 15% dětí z této skupiny dosahuje spontánně kontinence i bez léčebných opatření, ale stále přetrvává u 1% mladých dospělých.

Noční enurézu dělíme na primární (bez suchého intervalu) a sekundární (nově vzniklá po alespoň 6měsíčním suchém období).

V průběhu batolecího a předškolního věku dosahuje dítě nejprve kontinence v denní době (při bdění) a následně i v noci (ve spánku). V současnosti převládá přesvědčení, že noční pomočování přetrvávající po 5. roce života můžeme považovat za patologický jev. V případě denních úniků moče posunujeme věkovou hranici zhruba k 3.- 4. roku. V obou případech musíme ale vedle těchto věkových kritérií zohlednit i další příznaky (např. obtížné močení , ukapávání moče, přerušované močení, současná zácpa a únik stolice, nadměrné pití, záněty močových cest, neurologický a psychomotorický stav dítěte).

Enuréza nebo inkontinence?

Výskyt denních obtíží s udržením kontinence (úniky malého množství moče do spodního prádla většinou po předchozím náhlém nucení na močení, projevujícím se zadržovacími postoji - křížením nohou , sedáním na bobek, stlačením močové trubice prsty) musí vzbudit podezření, že se jedná o inkontinenci, která je způsobená porušenou funkcí měchýře. Tuto skupinu dětí je potřeba pečlivě a podrobně vyšetřit kvůli významnému riziku vad a infekce močového systému.

Protože pomočování je vlastně jen příznak a může být způsobeno různými příčinami, je vhodné, aby rodiče věc konzultovali s dětským lékařem, který rozhodne o vyšetřovacím a léčebném plánu i o eventuálních dalších konzultacích u specialistů – u dětského nefrologa , urologa či psychologa . Je třeba si uvědomit, že správná orientace v problému je do značné míry podmíněna otevřeností a spoluprací dítěte, rodičů a lékaře.

Nejprve je třeba u dítěte s úniky moče rozlišit, zda se jedná o enurézu nebo inkontinenci.

Co je třeba vyšetřit:
Nejdůležitější je trpělivý a podrobný rozbor situace, který objasní, o jaký typ pomočování se jedná.

Několik otázek pro rychlou orientaci: 

Frekvence nočního pomočování – počet příhod za týden.
Počůrá se i vícekrát za noc?
Pomočuje se přes den ?
Mívá mokré skvrny na spodním prádle?
Běhá na poslední chvíli na záchod? Kříží nohy nebo si sedá na bobek před močením?
Chodí pravidelně na stolici?
Nemívá umazané kalhotky od stolice?

Těmito několika dotazy je poměrně snadné si udělat představu o tom , zda se jedná o noční enurézu či o inkontinenci. Navíc získáme i představu o tom, zda není sdružená s poruchou vyprazdňování střeva.

Jak můžeme pomočování ovlivnit?

Noční pomočování většinou neohrožuje tělesné zdraví, i když v některých případech může upozorňovat na závažné onemocnění, může však mít nepříznivý dopad na psychiku dítěte. Pomočování může být pro školní děti stresujícím problémem vyvolávajícím v nich pocity zahanbení, selhání, méněcennosti. Navíc pro řadu z nich znamená omezení v běžné aktivitě (cestování, účast na táborech a podobně). Neřešený problém mnohdy vyústí až do fáze „rodinného trápení“, a proto je vhodné o něm otevřeně a beze studu hovořit s dětským lékařem. Ten rozhodne o vyšetřovacím a léčebném plánu i o eventuálních dalších konzultacích u specialistů – u dětského nefrologa, urologa či psychologa. Také je třeba si uvědomit, že efekt léčby nemusí být okamžitý a rychlost zlepšení do značné míry záleží na otevřenosti vztahu a spolupráci dítěte, rodičů a lékaře. Je třeba upozornit na skutečnost, že se v převážné většině případů nejedná o psychickou poruchu, a není proto důvod pro předepisování léků ovlivňujících psychiku dítěte.

  1. Dítě nesmí být za pomočení trestáno. Tresty zpravidla k efektu nevedou, navíc někdy situaci zhorší. Neponižujte dítě kritikou před sourozenci nebo vrstevníky. Naopak snažte se jej získat pro spolupráci kladnou motivací. Vhodné je vedení kalendáře o úspěšných nocích . Neúspěšných nocí se naopak snažte nevšímat. Za zlepšování stavu dostává dítě pochvalu nebo odměnu.
  2. Zásadní význam má správné rozložení příjmu tekutin během dne, což vyžaduje někdy i pomoc učitelů. Běžně doporučovaný zákaz pití ve večerních hodinách je přijatelný pouze za podmínky, že dítě pilo dostatečně v dopoledních hodinách. Toto lze shrnout s trochou nadsázky do zásady: Podat dítěti tolik tekutin během dne, že se na ně večer nemůže ani podívat. Večer je možné nabídnout k utišení pocitu žízně jen čistou vodu, které dítě zpravidla nevypije velké množství narozdíl od ochucených nápojů.
  3. Rozhodneme-li se aktivně řešit noční pomočování, je prvním předpokladem odstranění plen na noc. Dohlédněte na dostatečné vymočení před odchodem na lůžko. Dítě by mělo močit bez spěchu. Dbejte na pravidelný spánkový režim, nevystavujte dítě divokým televizním zážitkům před spaním. Existují stále různé názory na noční buzení k vymočení. Buzení může přinášet úlevu v rodině, ale nemá dlouhodobý příznivý efekt na řešení obtíží, je tedy „kosmetickým řešením mokrého prostěradla“. Úplné probuzení je obtížně dosažitelné a nezdá se být zásadní. Připomeňme jen, že zpravidla děti budíme mezi 22.- 24. hodinou ve fázi přirozeného hlubokého spánku, kdy jsou děti velmi obtížně probuditelné.
  4. Mnohdy postačí opakovaný rozhovor lékaře s rodiči a dítětem k zmenšení obav z obtíží.

Když se po úvodním vyšetření ujistíme, že se jedná o monosymptomatickou noční enurézu (MNE), dalším následujícím krokem by mělo být ujištění rodičů a dítěte, že se nejedná o závažnou poruchu ohrožující zdravotní stav, a vysvětlení podstaty problému. Také je potřeba zhodnotit, zda je vůbec aktivní léčba nutná. Za hranici vhodnou pro terapeutickou intervenci lze považovat věk mezi 5. a 6. rokem. V tom je třeba respektovat i přání rodičů a samotného dítěte. Mějme na paměti, že převážná většina dětí vůbec problému a jeho příčinám nerozumí. Měli bychom zabránit přesunu dítěte, zvláště staršího, do pasivní divácké role. Pasivní postoj dítěte brání rozvinutí aktivní spolupráce. Úspěchy oceňujme a selhání velkoryse přehlížejme. Leckdy nalezení nejvhodnějšího způsobu ocenění úspěchů je věcí fantazie a citlivého vnímání. Při odměňování není vhodné reagovat na každou jednotlivou noc, ale spíše je vhodnější motivovat v delším časovém úseku, např. po dosažení určitého počtu suchých nocí.

REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

Leckdy již pečlivý rozbor režimových a anamnestických údajů spolu s mikční a pitnou kartou snadno odhalí překvapeným rodičům režimové rezervy. Pokus o jejich nápravu musí vždy být prvním krokem. Nejde jen o omezení přijímaných tekutin v pozdních odpoledních a večerních hodinách, ale také o dostatečný příjem v ranních a dopoledních hodinách. Dvě hodiny před spaním lze povolit jen pití malého množství čisté neochucené vody. Už tímto „jednoduchým“ opatřením lze dosáhnout podstatného zlepšení u nemalé části dětí. Ke změně nevhodných pitných návyků je nutná aktivní spolupráce dítěte. Mnozí rodiče sami začnou reagovat na noční příhody vysazováním dítěte k močení v první polovině noci. Názor na toto opatření prošel v minulých letech složitým vývojem, od horlivého doporučování s nabádáním k úplnému probuzení až ke striktnímu zavržení. Dnešní postoj lze charakterizovat jako liberální, v určitých případech poskytuje efektivní dosažení suchého lůžka a nemá žádné nežádoucí účinky na psychiku dítěte.

Léčba

Způsob léčby zůstává závislý na specializaci lékaře a na zvyklostech v daném místě. Avšak vědeckým zkoumáním byl spolehlivý efekt prokázán jen u těchto způsobů: vedle budících přístrojů pouze u těchto farmakologických postupů: desmopresin a tricyklická antidepresíva. V některých případech pak lze využít i látek ovlivňujících močový měchýř – anticholinergika. Rozhodování závisí na místních zvyklostech, dostupnosti léčby, ale též na představách rodičů i samotného dítěte.

Desmopresin je syntetický preparát látky, kterou je v těle regulována tvorba moče. Jeho účinek, který spočívá ve snížení tvorby moče, byl u nočních enuretiků potvrzen řadou klinických studií. Na rozdíl od alarmu má aplikace DDAVP přednost v promptním efektu. Za dobu jeho používání v léčbě NE se ustálilo klinické hodnocení jeho účinnosti.

Přes rychlý účinek DDAVP u části dětí bývá sklon k návratu obtíží po ukončení léčby. Z dlouhodobého pohledu však můžeme hovořit o vyléčení, přetrvává-li kompletní úprava i po skončení medikace. K dosažení dlouhodobého efektu je doporučováno několikaměsíční podávání s postupným vysazováním (zpravidla 6-12 měsíců). V průběhu léčby je také doporučováno po 3měsíčních intervalech otestování přetrvávajícího efektu opakovaným přerušením léčby.

U některých jedinců můžeme mluvit o závislosti na DDAVP, kdy opakované pokusy o vysazení léku během několika let vedou k návratu obtíží. Přitom tito jedinci jsou mnohdy „závislí“ na malých dávkách DDAVP.

Při běžném dávkovaní DDAVP a dodržování pitného režimu je procento výskytu vedlejších příznaků velmi malé. Mírné nežádoucí účinky (bolesti hlavy) nejsou ani zpravidla důvodem k přerušení léčby.

Problematickou skupinou zůstávají děti s formou nereagující na DDAVP, kteří se většinou vyznačují častějším denním močením a menší kapacitou měchýře. To vše nasvědčuje tomu, že se jedná o jedince se skrytou poruchou funkce močového měchýře. U těchto pacientů můžeme zavést po pečlivém zhodnocení situace buďto samostatnou léčbu anticholinergiky nebo jejich kombinaci s DDAVP.

Tricyklická antidepresiva (TCA) - především imipramin – mají v léčbě enurézy dlouhou historii. Dodnes není o mechanismu jejich účinku zcela jasno. V současnosti TCA rozhodně nepatří k postupům první volby. Jejich dobré pověsti v léčbě NE nejvíce uškodila série těžkých otrav v době jejich širokého používání v důsledku náhodného nebo sebevražedného požití léku. Dnes se k této léčbě přikláníme jen u některých úporných forem, zvláště u starších dětí. Zásadní je upozornit rodiče na dohled nad užíváním léku a bezpečné uskladnění z dosahu mladších sourozenců.

Alarmy

Poměrně dlouhou tradici mají v anglicky mluvících zemích budící přístroje, které zatím nedoznaly výraznějšího rozšíření v ostatním světě. Principem je probuzení, ke kterému dochází zvukovým signálem spouštěným vlhkem v spodním prádle. Jejich účinnost byla spolehlivě prokázána. Zásadní je však dobrá spolupráce dítěte, kterou lze očekávat zpravidla u dětí starších 7-8 let. Ačkoliv už byl učiněn pokus o konstrukci přístroje české provenience, zatím jsou spíše ojediněle používány dovezené typy z Anglie či USA. Bohužel představují v našich podmínkách finanční náročnost pro rodinu. Efektu je dosaženo zhruba u ¾ pacientů po 2-3 měsících používání budíku.

Zdroj http://www.enureza.cz/infomace-pro-pediatry

26.10.2009 08:22:21 - Marcela: Enuretický alarm mi doporučili nezávisle 2 lékaři. Nemohla jsem ho sehnat, ale konečně jsem nalezla a objednala na http://medifrank.shop5.cz/cz-kategorie56070.html
02.03.2009 01:22:14 - alex: pomoc je na / enureza-inkontinence-pomocovani.webgarden.cz /
24.02.2009 12:44:07 - polula: pomoc najdete na stránkách/polula.webgarden.cz/